보험 알릴의무 필수로 알아야 보험금 제대로 받아요

보험을 가입하는 이유가 무엇일까요?

내가 질병으로 인해 아프거나 상해로 다쳤을 때 금전적인 부담을 덜기 위해서 가입하는 것이 보험이죠.

그런데 보험에 가입하고도 보상을 받지 못하는 경우가 있어요.

바로 보험 계약 전에 알릴의무를 제대로 체크하고 보험사에 알리지 않았을 때입니다.

보험료 비싸게 냈는데 보험 혜택을 받지 못하는 일이 있어서는 안 되겠죠. 

그래서 보험금을 제대로 받을 수 있게 알릴의무에 대해 설명드리겠습니다. 

 

가장 중요한 5가지 질문에 대해 설명해드리겠습니다.

 

 

1. 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 진료를 받은 사실이 있습니까?

아래 체크함에 질병 확정 진단, 질병 의심 소견, 치료, 입원, 수술(제왕절개 포함), 투약 항목이 있습니다.

 

- 3개월 이내 질병 의심 소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.

  질병 의심 소견에서 알릴 의무 위반이 많이 나오는데 내가 머리가 아파서 신경과를 갔어요. 그런데 이상이 없다고 이비인후과에서 검사를 받아보라고 권유를 받았어요. 이 경우도 질병 의심 소견에 포함됩니다.

최근 법원 판례를 보면 타과에 의뢰서를 보낸 것도 질병 의심 소견으로 보고 있기 때문입니다. 

- 3개월 이내 투약이란 의사가 환자에게 조제약을 처방하는 행위를 말하는 것인데 처방전을 주는 것을 말하며 실제로 약을 구입하지 않아도 기재해야 합니다. 약을 사서 먹지 않았어도 알려야 하고요.

왜냐하면 병원기록에는 의사가 약을 처방한 기록이 있기 때문입니다.

 

2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?

 

- 혈압강하제란 혈압을 내리게 하는 의약품을 말하며 흔히 고혈압 약이라고 하죠.

- 신경안정제는 신경계를 진정시켜 잠이 오게 하는 의약품을 말합니다.

- 각성제는 신경계를 흥분시켜 잠이 오는 것을 억제하는 의약품을 말하고요.

- 진통제는 다들 아실 거라 생각합니다.

 

3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가 검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

 

- 이 항목이 애매해서 넘어가는 경우가 많은데요. 어깨가 아파서 에스레이를 찍었다고 생각해볼게요.

그런데 원인을 못 찾아서 MRI를 찍게 되는 경우 추가 검사(재검사)에 해당됩니다.

그리고 배가 아파서 진찰 후 초음파 검사를 했다면 이것도 추가 검사(재검사)에 해당합니다. 

- 의사가 검사는 하지 않고 검사를 해봐야 알 것 같다, 촬영을 해봐야 할 것 같다고 이야기만 하고 검사를 안 했어도

추가 검사에 해당됩니다. 

- 그리고 검사를 했는데 아무 이상이 없다면 괜찮은데 이상 소경이 있었다면 역시 보험사에 알려야 합니다. 

고지를 안 하고 걸려서 보험금 못 받는 것보다는 고지 후 보상이 몇 년 제한되거나 영구 보상제한으로 가입될 수도 있지만 

보험금 못 받는 것보다는 나으니까요.

 

4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

아래 체크함에 입원, 수술(제왕절개 포함), 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약 *여기서 "계속하여"란 같은 원인으로 치료 시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 일수를 말합니다.

 

- 이 질문에서 많이 알릴 의무 사항 위반에 걸리는 경우가 많습니다. 5년 치 병원기록을 누가 다 기억하겠어요.

하지만 내 기억에 수술을 하거나 입원한 적이 있다면 해당 병원에 전화해서 날짜를 확인하는 것만으로도 알릴 의무 위반을 피할 수 있습니다. 날짜를 확인해서 5년 이내에 입원하거나 수술한 거라면 보험사에 알리는 것이고 5년이 지났다면 알릴필요가 없기 때문입니다.

 

5. 최근 5년 이내에 아래의 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

아래 체크함에 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(ADS) 및 HIV 보균, 직장 또는 항문 관련 질환(치질, 치루(누공), 치열(찢어짐), 항문 농양(고름집), 직장 또는 항문 탈출, 항문출혈, 항문 궤양) *단 직장 또는 항문 관련 질환 사항은 실손 의료 담보 가입 시에만 해당합니다.

 

- 위에 질병명만 봐도 심상치 않은 질병들이죠. 5년 이내에 진단만 받으셨어도 반드시 보험사에 알려야 합니다. 위 항목에 대해 질병 확정 진단, 치료, 입원, 수술, 투약

 

이렇게 5가지 질문이 보험 가입 시 가장 중요하고 가장 위반이 많이 되는 질문들입니다. 

 

그리고 직업도 정확하게 넣어야 하는데요. 

사무직과 현장직은 직업 급수가 달라 보험사에서 보는 위험도가 다릅니다. 

그래서 보험료에 차이가 있어요. 

현장직인데 사무직이라고 넣어서 보험료를 줄여서 가입했다가 나중에 걸리게 되면 

위험도만큼 보험료가 차감돼서 나옵니다. 특히 상해 쪽 보장이 그렇습니다. 

상해 실손의료비나 상해 후유장해, 골절 진단비, 상해 수술비 등이 있겠죠.

 

요즘은 병력이 있어도 가입할 수 있는 유병자 보험이 많습니다. 

그래서 내가 보험에 가입 거절될 만한 병력이 있다면 알릴의무를 자세히 해야 하는 보험보다는 

일반보험보다 보험료가 다소 높지만 병력이 있어도 가입하기 쉬운 유병자 보험을 알아보시는 게 

보험에 가입하거나 보험금을 받기 더 유리할 수 있으니 참고하시기 바랍니다.  

 

제 글이 도움이 되었길 바라며 다음에도 도움이 될 수 있는 글을 작성하겠습니다.