4세대 실손의료비보험 설명

안녕하세요. 

국민 절반 이상이 가입되어있는 실손의료비 보험이 지만 실제로 어떤 보험인지 막연히 알고 계시는 분들이

많아 설명도 드리고 보험금을 청구할 때 어떻게 해야 하는지 설명해 드리겠습니다.

 

실손의료비 보험은 사람이 살아가면서 발생할 수 있는 사고(상해, 재해)와 질병으로 인해

병원비를 지출했을 때 일정 비율로 내가 쓴 병원비를 돌려받을 수 있는 보험을 말합니다. 

 

쉽게 얘기해서 내가 아프거나 다쳤을 때 들어간 병원비를 전체는 아니지만 일정 수준 돌려받아서 

병원비에 대한 부담을 줄여주기 위한 보험인 것이죠. 

적어도 병원비가 무서워서 꼭 필요한 치료를 받지 못하는 경우는 없어야 하기 때문에 많은 사람들이 

실손의료비 보험에 가입되어 있습니다.  

 

실손의료비 보험은 여러 번 개정을 거쳤는데요. 

오늘은 현재 판매되고 있는 4세대 실손의료비 보험의 보장내용을 살펴보겠습니다. 

 

1. 보험기간 보장내용 변경주기

실손의료비 보험의 보험기간은 1년입니다.

1년마다 보험료가 갱신되면서 변동되며 보장내용은 5년 주기로 변동되며 자동 갱신됩니다.

 

2. 납입기간

납입기간은 처음 가입하고나서부터 보험 보장을 받는 전체 기간 동안 납입해야 하는 전기납 상품입니다.

 

3. 가입나이

실손의료비 보험에 가입할 수 있는 나이는 태아(출생 후 보장), 0세~70세 까지 가입할 수 있습니다.

보통 40대까지는 큰 무리 없이 실손의료비 보험에 가입할 수 있는데 50대 이후부터는 

보험사에서 실시하는 건강검진을 통과해야 가입할 수 있는 경우가 있습니다.

실손의료비 보험에 가입 후 최대 100세까지 보험료를 내면서 보장받을 수 있지만 

60대 이후부터는 보험료 상승이 커지게 돼서 유지하기가 어려울 수 있습니다.

 

4. 보장내용

(1) 입원

상해 급여 의료비와 질병 급여 의료비 크게 두 가지가 있고 이 안에 각각 입원, 통원 의료비가 있습니다. 

상해로 피보험자(보험대상자)가 의료기관에 입원(입원실료, 입원 제비용, 입원 수술비)했을 때 

국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 치료를 받은 경우

본인부담금(실제로 사용한 병원비)의 80%에 해당하는 금액을 최대 5천만 원 한도 내에서 지급합니다. 

그리고 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 치료를 받은 경우

본인부담금(비급여 병실료 제외)의 70%에 해당하는 금액을 최대 5천만 원 한도 내에서 지급합니다.

 

질병으로 피보험자(보험대상자)가 의료기관에 입원하여 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 

의료급여법에서 정한 의료급여 치료를 받은 경우 본인부담금(실제로 사용한 병원비)의

80%에 해당하는 금액을 최대 5천만 원 한도 내에서 지급합니다.  

그리고 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 치료를 받은 경우

본인부담금(비급여 병실료 제외)의 70%에 해당하는 금액을 최대 5천만 원 한도 내에서 지급합니다. 

 

그리고 상급병실료  차액이 있는데 상해나 질병으로 상급병상을 이용한 경우

비급여 병실료의 50%에 해당하는 금액을 1일 병균 10만 원 한도로 지급합니다. 

1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

 

(2) 통원(외래 제비용, 외래 수술비, 처 방조 제비) 

 피보험자(보험대상자)가 상해나 질병으로 인하여 의료기관(병원)에 통원하여 급여 치료(국민건강보험에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여)를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우

본인부담금에서 병원 규모별 1~2만 원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액을

최대 20만 원 한도 내에서 지급합니다. 

 

피보험가(보험대상자)가 상해나 질병으로 인하여 의료기관(병원)에 통원하여 비급여(국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여 대상) 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우 

본인부담금에서 3만 원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액(연간 100회 한도)을

최대 20만 원 한도 내에서 지급합니다. 

 

(3) 3대 비급여 의료비

 

3대 비급여 의료비에는 각각 정해진 한도가 있습니다. 

- 피보험자(보험대상자)상해나 질병으로 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 받은 경우 본인부담금에서 3만 원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액을 350만 원 한도 내에서 지급합니다.(연간 50회 한도)

* 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료 횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다.

 

- 피보험자(보험대상자)가 상해나 질병의 치료 목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 

비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 본인부담금에서 3만 원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 참 감한 금액을 

250만 원 한도 내에서 지급합니다. (연간 50회 한도)

 

- 피보험자가 상해 또는 질병의 치료 목적으로 의료기 고나에 입원 또는 통원하여 비급여 자기 공명 영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 본인부담금에서 3만 원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액을 300만 원 한도 내에서 지급합니다. 

 

이렇게 쓰고보니 머리 아프실 것 같아 간단하게 요약해드릴게요. 

상해 또는 질병으로 입원 시 급여 치료는 80% 보상, 비급여 치료는 70% 보상 총 최대한도는 5천만 원 

상해 또는 질병으로 통원시 급여 치료는 1~2만 원과 의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액,

비급여 치료는 3만 원과 의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액을 최대한도 20만 원 내에서 지급한다는 것입니다. 

3대 비급여는 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료는 350만 원한 도내에서 각 기본 10회 보장 후 이후 10회 단위로 연간 50회 보장

비급여 주사는 입원, 통원 상관없이 3만 원과 의료비의 30%중 큰 금액을 차감한 금액을 250만 원 한도 내에서 지급 

MRI/MRA를 찍었을 경우 입원, 통원 상관없이 3만원과 의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액을 300만 원 한도 내에서 지급한다는 것입니다. 

 

지금까지 4세대 실손의료비에 대해 설명드렸고 다음에는 3세대 실손의료비에 대해 설명드리겠습니다.