3세대 실손의료비 설명

지난 글에서 말씀드렸던 것처럼 3세대 실손의료비 보험에 대해 설명드리겠습니다.

3세대 실손의료비 보험은 2017년 4월부터 2021년 6월까지 판매가 되었던 실손의료비 보험을 말하는데요.

3세대부터 실손의료비 보험만 단독으로 가입할 수 있게 되었습니다.

그전까지는 종합형 보험에 실손의료비 특약이 들어가는 형태로 판매되었는데

특약으로 판매되다 보니 불필요한 보험료를 내야 한다는 불만이 많아져 3세대부터 따로 떨어져 나오게 된 것이죠.

 

1. 보험기간 보장내용의 변경주기

 3세대 실손의료비 보험의 보험기간은 1년입니다. 

1년마다 보험료가 갱신되면서 변동되고요.

보장내용은 15년 주기로 변동이 되며 자동 갱신됩니다. 

 

2. 납입기간

납입기간은 가입하고 난 후 평생 내는 전기납 상품입니다.

실손의료비는 제도적으로 갱신형이고 전기납이에요. 모든 보험사 동일합니다.

 

3. 가입나이

3세대 실손의료비 보험에 가입할 수 있는 나이는 태아(출생 후 보장), 0세~70세까지였습니다.

50대까지 건강검진 없이 가입할 수 있었고 60대부터는 보험회사에서 간호사가 방문해서 진행하는

건강검진을 통과해야 가입할 수 있었습니다. 

건강검진은 통과하기가 쉽지 않아서 연세가 있으신 분들은 사실상 가입이 어려웠다고 보는 게 맞아요

 

4. 보장내용

 

3세대 실손의료비는 표준형과 선택형 두 가지 중 하나를 선택해 가입할 수 있었는데요. 

(1) 입원

표준형 상해, 질병 입원의료비는 입원실료, 입원 제비용, 입원 수술비 등을  국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여(국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상)를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 최대 5천만 원 한도로 보상합니다.

다만 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. (상급병실료 차액은 제외)

 

선택형 상해, 질병 입원의료비는 입원실료, 입원 제비용, 입원 수술비 등을 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 

비급여(국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상, 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따른 비급여 항목 포함)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액을 최대 5천만 원 한도로 보상합니다. 

다만 나머지 금액(급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.(상급병실료 차액은 제외)

 

그리고 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는  입원의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여 의료비 항목만 해당합니다)중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를  5천만 원 한도 내에서 보상합니다. 

 

그리고 상급병실료 차액은 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 

다만 1일 평균금액 10만 원을 한도로 하며 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다. 

 

(2) 통원 

통원의료비도 표준형과 선택형 두 가지 중 하나를 선택해 가입할 수 있었습니다.

 

표준형 상해, 질병 통원의료비는 외래(외래 제비용 및 외래 수술비 합계)및 처 방조 제비 1회당 합산하여 30만 원 이내에서 보상이 됩니다. 

공제금액은 의원, 치과의원, 한의원 처럼 규모가 작은 진료소는 1만 원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 공제, 

종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 등은 1만 5천 원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 공제,

종합전문 요양기관 또는 상급종합병원은 2만 원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 공제하고 나머지 병원비를 1회당 25만 원 한도 이내에서 보상합니다. 

처 방조 제비는 8천 원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 공제후 나머지 차액을 5만 원 한도 내에서 지급합니다. 

 

선택형 상해, 질병 통원의료비는 외래(외래 제비용 및 외래 수술비 합계)및 처 방조 제비 1회당 합산하여 30만 원 이내에서 보상되는 것은 같습니다. 공제금액에서 차이가 있는데요. 

 

공제금액은 의원, 치과의원, 한의원 등에서는 1만 원과 공제기준금액(보상대상 의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 30% 해당액의 합산액) 중 큰 금액을 공제,

종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 등은 1만 5천 원과 공제기준금액(보상대상 의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액을 공제,

종합전문 요양기관 또는 상급종합병원은 2만 원과 공제기준금액(보상대상 의료비의 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액을 공제하고 실제 사용한 병원비를 1회당 최대 25만 원 한도 이내에서 보상합니다. 

처 방조 제비는 8천 원과 공제기준금액(보상대상 의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액을 공제하고 사용한 약제비를 5만 원 한도 내에서 지급합니다. 

 

요약해 드릴게요. 

표준형 실손의료비는 입원 시 사용한 병원비의 80%를 5천만 원 한도 내에서 보상합니다. 

 

선택형 실손의료비는 입원시 사용한 병원비 중 급여는 90%, 비급여는 80%를 5천만원한도 내에서 보상합니다. 

 

통원은 1회당 외래 25만 원, 약제비 5만원 총합 30만 원 한도이고

표준형은 1~2만 원과 의료비의 20% 중 큰 금액 공제후 지급

선택형은 1~2만원과 의료비의 급여는 10%, 비급여는 20% 합산액 중 큰 금액 공제 후 지급합니다. 

그리고 통원의료비는 1년에 180회까지 보상됩니다.