실손의료비에서 보험금을 지급하지 않는 사유

실손의료비에서 보험금을 지급하지 않는 사유

 

보험사에서 보험금을 지급하지 않는 경우는 병력의 알릴의무를 위반했을 때가 있으며

약관에 명시된 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당될 때 지급되지 않습니다. 

상세하게 작성해 드릴 테니 도움이 되길 바랍니다. 

 

1. 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

(1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신 상길 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

(2) 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 

(3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

(4) 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다.), 산후기로 입원한 경우

다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다. 

(5) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

(6) 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 

피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

 

2. 회사는 다른 약적이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하셔 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 

(1) 전문 등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

(2) 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

(3) 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

 

3. 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 

(1) 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아 관련 치료를 제외하고 보상합니다), 한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료 생 위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

(2) 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사루 환급이 가능함 금액(본인 부담금 상한제)

(3) 의료급여법에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여 기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

 

4. 건강검진(단, 검사 결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 

 

5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용.

다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어 아래 각 목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

나. 용양 급여 약제가 관견 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여 사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목 내지 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제가 상기 가목 내지 다목에 해당하지 않는 경우 제외)

 

이외에도 더 있기 때문에 다음 글에서 이어서 작성해드리겠습니다.