하지정맥류 수술 실비 실손보험 보상받을 수 있나요?

 

1. [질문] 하지정맥류 수술 실비 실손보험 보상받을 수 있나요?

 

안녕하세요. 서서 일하는 직장을 오래 다니다보니 하지정맥류에 걸리게 되었어요. 

아침저녁으로 다리가 많이 붓고 많이 아프서 잠도 잘 못자고 그래서 병원에 갔더니 하지정맥류라고 

하더라구요. 

압박스타킹이 좋다고 해서 착용해봤는데 효과가 없다고 말했더니 수술을 권하시더라구요. 

다리 양쪽이 600만원 정도 라고 하는데 비용부담이 커서요. 

소문드로 듣기에는 하지정맥류는 실비보험으로 보상을 못받는다고 들었는데 보상받을 수 있는지 궁금합니다.

 

 

2. [답변]

 

하지정맥류 수술이 실손의료비보험 청구시 보험사와 분쟁이 가장 많은 질환 중 하나이죠. 

실손보험에서 보상하지 않는 손해 중 외모개선목적의 수술은 보상하지 않는다는 규정이 있는데요. 

 

이 항목을 근거로 보상을 하지 않으려고 하는 경우가 있습니다. 

 

하지만 질문자님 처럼 정말 다리가 아프고 고통스러워서 수술을 할 수밖에 없다면 치료목적의 수술이기 때문에

실비보험에서 보상을 받는것이 합당하겠죠. 

 

분쟁이 하도 많다보니 금융감독원 분쟁조정실에서

하지정맥류 수술을 할때 치료목적의 판단기준이  2016년에 생겼습니다. 

 

{실손의료보험의 비급여 다리 정맥류 수술의 치료목적 판단기준}

1. 다리정맥류가 발생한 부위에 다리정맥류로 인한 증상이 있거나 다리정맥류에 의한 합병증 예방목적이 있어야함.

 

2. 혈류초음파 검사 결과 대복재 정맥, 소복재정맥, 정강정맥, 심부대퇴정맥, 관통정맥의 역류가 

0.5초(대퇴정맥 또는 슬와정맥의 경우 1초) 이상 관찰되어야 함.

 

위의 1과 2를 모두 충족한 경우 또는 1과 2를 모두 충족한 경우에 준한다고 의료계 일반에서 널리 인정되는 경우

 

위 기준에 해당하는 하지정맥류의 치료목적 수술이라면 실비보험에서 보상 받을 수 있습니다. 

 

다만, 2016년 1월부터 12월까지 가입한 실손의료비보험에서는 비급여 수술, 치료재료대는 외모 개선 목적으로 보고 

보상을 하지 않기때문에 이 시기 외에 실비보험에 가입하신 분들은 치료목적이고 판단기준에 해당된다면 보상을 받을 수있습니다. 

아래 표는 실손보험의 가입시점을 정리해놓은것인데요.

본인이 하지정맥류 수술을 했을때 보상을 받을 수 있는지 실손보험 가입 시점을 보시고 판단 하실 수 있을 것입니다.

실손보험 가입 시점	보상하지 않는 손해
표준화 이전(~2009년 9월)	미모를 위한 성형수술비
표준화 이후(2009년 10월 ~ 2015년 2월)	외모개선목적의 다리정맥류 수술
표준화 이후(2016년 1월 ~ 2016년 12월)	외모재선목적의 다리정맥류수술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재로가  사용되지 않은 부분은 외모 개선 목적으로 봅니다.  즉 , 비급여 수술, 치료재료대는 외모개선목적으로 보고 보상하지 않는 다는 의미입니다.)
표준화 이후(2017년 1월 ~ )	외모개선목적의 다리정맥류 수술
4세대 실손(2021년 7월~)	외모개선목적의 다리정맥류 수술